Тематический проект рассмотрен на Комитете по подготовке и оценке проектов (КПО), 16/11/04, и одобрены Советом по принятию решений (СПР) Программы CORE, 17/11/04.

Предпосылки

Самым серьезным и признанным на сегодняшний день мировой общественностью медицинским последствием аварии на ЧАЭС является драматический рост заболеваемости раком щитовидной железы в Гомельской и Брестской областях среди лиц, облученных в детском и подростковом возрасте.

Медицинская помощь больным радиоиндуцированным раком ЩЖ в Беларуси, (более 2000 пациентов - дети, подростки и молодые люди) характеризуется высоким уровнем раннего выявления заболевания - 22%, адекватностью оперативного вмешательства. В то же время имеются определенные сложности с доступностью радиойдтерапии в связи с нехваткой коечного фонда и зависимостью от импортных поставок радиойода. Особую проблему представляет адекватное проведение супрессивной терапии левотироксином под контролем показателей тиреотропного гормона и тиреоглобулина для раннего выявления прогрессирования заболевания. Проведение супрессивной терапии без должного контроля в Беларуси привело к возникновению ряда побочных эффектов, усугубляющих состояние здоровья пациентов (нарушение у детей весо-ростовых показателей в 50% случаев, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в 30%, респираторной системы - в 20%, фосфорно-кальциевого обмена - 10%). Кроме того, проведение последовательных курсов радиойодтерапии сопровождается изменениями в репродуктивной системе (аспермия у юношей, гормональные дисфункции у женщин).

Наиболее высокие темпы роста заболеваемости данной патологией регистрируются в Беларуси в последние годы в Брестской области (в Столинском, Лунинецком и Пинском районах).

В Столинском районе с населением около 86,7 тысяч человек по данным статистики на 1 января 2004 года на диспансерном учете находится 153 пациента с раком щитовидной железы, причем более половины из них (86 человек - 52 %) составляют молодые люди репродуктивного возраста, которые были облучены во время аварии на ЧАЭС в детском или подростковом возрасте. Следует подчеркнуть, что в Столинском районе отселение по медицинским показаниям не проводилось, и большинство пациентов продолжают проживать на загрязненных территориях. Таким образом, при сохранении высокой заболеваемости - 11,5 на 100 тыс., в Столинском районе отмечается чрезвычайно высокий уровень заболеваемости - 176,5 на 100 тыс., при этом у детей - 5,4 на 100 тыс., а у подростков 157,1 на 100 тыс. человек. На учете у эндокринолога Столинского РТМО состоит с узловым нетоксическим зобом 53 подростка и 1 637 взрослых. С тиреотоксикозом 1 подросток и 60 взрослых. С тиреоидитом 36 подростков и 697 взрослых. Всего в течение года среди подростков зарегистрировано 593 заболевания щитовидной железы. В том числе 60 впервые. Среди взрослых зарегистрировано 3 596 заболеваний щитовидной железы, в т.ч. впервые - 243. За 9 месяцев 2004 года среди детей зарегистрировано 379 заболеваний щитовидной железы, впервые - 57, из них 328 с нетоксическим диффузным зобом, 14 с узловыми формами, 26 с тиреотоксикозом, 6 гипотиреозов, в т.ч. 2 приобретенных, 4 врожденных. В целом на диспансерном учете находится около 5 000 больных с различной патологией щитовидной железы.

Особенностью ситуации в Столинском районе является наличие большого числа многодетных семей в связи с традициями религиозного вероисповедования. Повторные беременности и роды у пациенток с раком щитовидной железы приводят к декомпенсации состояния их здоровья и требуют со стороны медиков более пристального внимания к потомству и последующей реабилитации самих больных.

При анкетировании пациентов с заболеваниями щитовидной железы в Столинском районе были выявлены основные проблемы: материальные затруднения в приобретении левотироксина и препаратов кальция и витамина Д, недоступность регулярного контроля тироидного гормонального статуса в учреждениях здравоохранения по месту жительства, невозможность консультации специалистами в Республиканских учреждениях из-за высокой стоимости проезда, отсутствие в достаточном количестве медицинской информации, адаптированной для больных. Проведение предварительных медицинских обследований показало, что почти у 80% больных раком щитовидной железы в Столинском районе нет полного протокольного обследования из-за отсутствия лабораторного оборудования в районе.

Все выше изложенное указывает на необходимость разработки дополнительных мер к существующей в рамках государственного здравоохранения системе реабилитации больных. В последние 5 лет под руководством проф. Дрозд В. М в партнерстве с клиникой нуклеарной медицины университета г. Вюрцбурга (проф. Кристоф Райнерс, Германия) для создания условий более полноценной реабилитации пациентов с раком ЩЖ разработаны и изданы методические рекомендации "Медицинская реабилитация детей с карциномой щитовидной железы", 1999; информация для больных "Что должны знать пациенты после операции на щитовидной железе", 2003; "Эндокринологические аспекты реабилитации больных на фоне комплексной терапии рака щитовидной железы", 2004. Однако накопленный опыт требует дальнейших усилий по его внедрению в практическое здравоохранение.

Учитывая социальные аспекты инвалидности у пациентов Столинского района с радиоиндуцированным раком щитовидной железы в связи с аварией на ЧАЭС, для преодоления выше указанных недостатков актуальна организация проекта по совершенствованию реабилитации и помощи по месту проживания больных.

Таким образом, на необходимость создания проекта, направленного на совершенствование реабилитации пациентов с раком и другой патологией ЩЖ, указывают ряд тенденций, которые прослеживаются в настоящее время по данным официальной статистики в Столинском районе. Отмечается продолжающийся рост заболеваемости среди подростков и молодых взрослых узловой патологией и раком щитовидной железы. Проведение супрессивной терапии левотироксином без должного контроля из-за отсутствия соответствующего оборудования на районном уровне привело к возникновению ряда побочных отклонений, усугубляющих состояние здоровья пациентов с раком щитовидной железы.

Часто пациенты с раком щитовидной железы обращаются к различным специалистам (терапевты, гинекологи, андрологи), однако врачи местного здравоохранения не всегда осведомлены о современных протоколах лечения этого заболевания и порой дают противоречивые рекомендации. Так встречаются случаи необоснованного прерывания и запретов на сохранение беременности у пациенток с раком щитовидной железы.

Географическая отдаленность Столинского района от Республиканского центра в Минске и Гомельского НПЦ РМ и ЭЧ, а также высокая стоимость проезда усложняет доступность консультаций специалистов.

Задачей протокола является проведение полноценной реабилитации пациентов с раком щитовидной железы, оптимизация социального статуса, переоценка самоосознания "жертвы" в полноценную творческую личность. Основными стратегическими компонентами предлагаемого проекта является:

1. Приближение специализированной высококвалифицированной помощи к месту проживания пациентов (на районный уровень);
2. Активное вовлечение пациентов в процесс реабилитации по средством повышения их образованности и информированности об особенностях течения болезни.

Цель и задачи тематического проекта ТП

Основной целью проекта - является совершенствование реабилитации пациентов с радиоиндуцированным раком и другими заболеваниями щитовидной железы в Столинском районе путем приближения квалифицированной медицинской помощи к месту проживания больных и повышения качества их жизни и социальной активности.

Основные задачи:

1. Разработать в Столинском районе программу этапной реабилитации больных раком и другими заболеваниями щитовидной железы с учетом возможностей местного здравоохранения, Республиканского уровня (Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения, БелМАПО), а также формирования партнерской вовлеченности самих пациентов путем повышения уровня их осведомленности об особенностях течения болезни.
2. Выявить потребности и организовать закупку необходимых медикаментов (левотироксин, препараты кальция, витамина Д, антиоксидантные комплексы) для полноценной реабилитации больных.
3. Организовать закупку оборудования и реагентов для мониторинга тироидного гормонального статуса и возможность определения основных показателей тироидных гормонов в условиях районной больницы.
4. Провести скрининговое исследование и выявить спектр факторов, влияющих на заболеваемость патологией щитовидной железы и отягощающих состояние больных (влияние дефицита йода и других микроэлементов, наличие тяжелых металлов или вредных соединений (нитриты, нитраты, цезий), характерных для Столинского района).
5. Создать условия для включения Столинского района в систему телеконсультаций для повышения качества медицинского обслуживания (закупка компьютеров, доступность Интернета).
6. Методическая помощь в повышении квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам терапии и последующего наблюдения больных с раком и другой патологией щитовидной железы, лабораторной диагностики, медицинской радиозащиты и медицинским последствиям радиационного воздействия.
7. Подготовить доступные для понимания пациентов брошюры о заболеваниях щитовидной железы и организовать обучение пациентов в условиях районной больницы.

Местные, национальные и международные партнеры ТП

Местные партнеры:

Столинское районное территориальное медицинское объединение, РТМО (медицинские работники районной больницы, сельских амбулаторий), руководители районного и областного исполкомов.

• формируют когорту пациентов для консультативной помощи, участвует в совершенствовании динамической реабилитации, апробация схем реабилитации на местном уровне;
• участвуют в установлении партнерских отношений с пациентами и членами их семей,
• осуществляют подбор специалистов (фельдшеры ФАПов, педиатры, эндокринологи, онколог, врачи-лаборанты) для обучения, участия в семинарах.
• проводят обследование и динамическое наблюдение пациентов

Контактное лицо: Мисюра Раиса Алексеевна - заместитель главного врача Столинского РТМО по детству и родовспоможению, тел./факс: 80165524667, email: stolin -hospital @brest .by.

Национальные партнеры:

1. Международный белорусско-немецкий Фонд "Помощь больным с радиоиндуцированным раком щитовидной железы " Арника":
   • осуществляет подбор кадров для участия в программе (врачи, педагоги, социальные работники);
   • проводит обследование и динамическое наблюдение пациентов;
   • участвует в контроле качества проведения обследования пациентов, лабораторных анализов;
   • участвует в анализе полученных данных, представлении результатов, подготовке публикаций.
     Почтовый адрес: ул. Я. Купалы 7, 220030 г. Минск, Республика Беларусь
     тел. 375 172 27 11 74, факс: 375 172  01 37 31, e-mail drozd@users.med.by
     Контактное лицо: профессор Дрозд В.М.- директор фонда "Арника".
2. Белорусская медицинская академия последипломного образования (БелМАПО), кафедра эндокринологии.
   • проводит лекции и семинары по повышению квалификации врачей.
   • участвует в подготовке методической литературы.
     Почтовый адрес: г. Минск, Республика Беларусь, П. Бровки 3.
     тел . + 375 172 40 57 22 , e-mail : lglada@belsonet.net
     Контактное лицо: профессор Данилова Л.И., заведующая кафедрой.
3. Объединенный институт проблем информатики Национальной академии наук Беларуси
   • осуществляет подготовительные работы по определению конфигурации телемедицинских коммуникаций;
   • разработка программного обеспечения;
   • предоставляет услуги интернетпровайдера.
     Почтовый адрес: ул Сурганова 6, 220012, г. Минск, Республика Беларусь,
     тел. +375 172 84 21 40, факс: + 375 172 3184 03, e-mail: tuzikov@newman.bas-net.by
     Контактное лицо: Тузиков Александр Васильевич, доктор физико-математических наук, заместитель генерального директора

Международные партнеры:

Клиника и поликлиника нуклеарной медицины Университета г. Вюрцбург

• осуществляют подбор методической литературы;
• осуществляют проведение обучающих семинаров, тренингов для кадров; участвующих в работе проекта;
• участвуют в контроле качества проведения проекта;
• участвует в обсуждении полученных результатов, подготовке публикаций.
  Почтовый адрес: Josef-Schneider-Str. 2, D-97080 Würzburg ( Germany)
  тел. +10 49 931  201 58 75, факс: +10 49 931  201 58 76,
  e-mail: reiners@nuklearmedizin.uni-wuerzburg.de
  Контактное лицо: профессор Кристоф Райнерс, директор Клиники и поликлиники нуклеарной медицины Университета г. Вюрцбург.

Детальное описание этапов ТП

Направление 1. Разработка программы этапной реабилитации больных раком и другими заболеваниями щитовидной железы в Столинском районе.

• Изучение особенностей медицинской ситуации, присущей Столинскому району в плане реабилитации пациентов с раком и другими заболеваниями щитовидной железы.
• Разработка алгоритма этапной реабилитации пациентов с заболеваниями щитовидной железы с учетом возможностей местного здравоохранения, Республиканского уровня (БелМАПО, Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения, НПЦ РМ и ЭЧ).
• Разработка реабилитационного комплекса, направленного на сохранение фертильности у пациентов с раком щитовидной железы на фоне радиойодтерапии.
• Установление партнерских отношений с пациентами и их семьями - как залог успешной реабилитации

Направление 2. Совершенствование материальной базы районной больницы и обеспеченности пациентов необходимыми медикаментами.

• Поставка лабораторного оборудования (ИФА - анализаторы, необходимые реагенты) в Столинское ТМО и организация доступности определения тироидного статуса на районном уровне.
• Поставка в достаточном количестве медицинских препаратов: левотироксин, препараты кальция, витамина Д, антиоксидантные комплексы.

Направление 3. Проведение скринингового исследования населения для выявления истинной заболеваемости патологией щитовидной железы.

• Ультразвуковой скрининг населения Столинского района из групп риска (облученные в возрасте до 5 лет, беременные, детское население, проживающее на загрязненных радионуклидами территориях)
• Систематическое наблюдение за пациентами с раком щитовидной железы согласно стандартному протоколу, раннее выявление прогрессирования и осложнений.
• Выявление причин высокой заболеваемости и факторов риска развития патологии щитовидной железы в Столинском районе.

Направление 4. Включение Столинского района в систему медицинских телеконсультаций

• Оснащение Столинского ТМО компьютерами и внедрение телемедицины;
• Обеспечение доступности Интернета;
• Передача для Столинской районной больницы специального программного обеспечения автоматизированных рабочих мест для врачей различных специальностей (АРМ);
• Проведение телеконсультационных сеансов на регулярной основе.

Направление 5. Совершенствование профессионального уровня медицинских работников и повышение информированности пациентов в Столинском районе.

• Проведение обучающих семинаров среди медицинских работников местных органов здравоохранения по различным вопросам эндокринологии ;
• Проведение просветительной работы среди пациентов с заболеваниями щитовидной железы, подбор литературы, ориентированной на пациентов ;
• Издание специальной и популярной медицинской литературы;
• Организация школы тироидного больного в Столинском районе;
• Формирование партнерской вовлеченности самих пациентов путем повышения уровня их осведомленности о течении заболеваний щитовидной железы и знакомства с популярной медицинской литературой.

Деятельность проекта будет основана на установлении партнерских отношений со структурами общественного здравоохранения

Ожидаемые результаты ТП

• Раннее выявление рака ЩЖ на 1 стадии, рецидивов и прогрессии заболевания, раннее выявление других заболеваний;
• Улучшение реабилитации пациентов (нормализация гормонального тиреоидного статуса, снижение социальной напряженности из-за отсутствия высоко-квалифицированной помощи и медицинских препаратов);
• Улучшение обеспеченности Столинского ТМО оборудованием;
• Обеспечение популярной медицинской литературой пациентов;
• Повышение квалификации врачей;
• Доступность квалифицированной медицинской помощи за счет телемедицины;
• Улучшение показателей здоровья и социальной адаптации пациентов с радиоиндуцированным раком щитовидной железы.

Критерии результативности ТП

1. Количество пациентов, выявленных в раннюю стадию заболевания или с прогрессией основного заболевания.
2. Оптимизация динамического наблюдения, реабилитации, социальной адаптации молодых пациентов с радиоиндуцированной карциномой щитовидной железы
3. Повышение числа пациентов с адекватным гормональным статусом.
4. Сохранение фертильности и возможности родить здоровое потомство у пациентов с карциномой щитовидной железы.
5. Улучшение оснащенности Столинского ТМО лабораторным оборудованием и компьютерной техникой.
6. Доступность Интернета и телеконсультаций.

Координация и интеграция ТП в Программе CORE

Проектное предложение в полной мере соответствует общей направленности Программы CORE на совершенствование реабилитации пациентов, чьи заболевания являются следствием Чернобыльской аварии и сохранение здоровья населения, проживающего на загрязненных территориях. Также важным аспектом активности проекта является сохранение фертильности пациентов на фоне радиойодтерапии.

При реализации ТП:

• 1 раз в году будет проводиться информирование местных, национальных и международных участников о продвижении ТП в рамках работы Комитета по связям приоритетного направления по здравоохранению.
• Оценка результатов ТП будет проводиться в ходе ежегодных презентаций перед Координационными структурами Программы CORE и в рамках работы семинаров на уровне Столинского района.

ТП будет проводиться во взаимодействии с участниками проекта " Здоровое материнство", осуществляемого Брестским филиалом "Института Радиологии" и организацией "Врачи мира" в Столинском районе, так как совпадают некоторые целевые группы и методологические подходы.

Бюджет, €

Календарный график